多年以后,提及辦公室墻上“篳路藍(lán)縷，以啟山林”幾個(gè)大字，蔡文俊仍會(huì)回憶起剛接到任命，成為鎮(zhèn)江市社保局第一任局長(zhǎng)的那個(gè)時(shí)刻。

“我一個(gè)光桿司令，要組建班底，把散落在原人事局、勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、民政局的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)職能統(tǒng)一管起來(lái)，在制度規(guī)劃上很有遠(yuǎn)見(jiàn)，但實(shí)際操作卻很困難。”憶及過(guò)往，蔡文俊難掩激情。

27年前，國(guó)務(wù)院在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江率先啟動(dòng)醫(yī)改試點(diǎn)，推行以“醫(yī)保統(tǒng)籌基金+個(gè)人賬戶”為基本模式的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度——由企業(yè)、財(cái)政負(fù)擔(dān)全體干部職工及家屬的醫(yī)療費(fèi)，轉(zhuǎn)向個(gè)人與單位共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，社會(huì)統(tǒng)籌支付。

這項(xiàng)史無(wú)前例的對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體系支付方進(jìn)行的改革，奠定了我國(guó)社會(huì)化醫(yī)療衛(wèi)生模式的基礎(chǔ)，推動(dòng)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程，史稱“兩江醫(yī)改”。

“兩江醫(yī)改”及其他試點(diǎn)城市取得成效后，1998年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。“為后續(xù)全國(guó)職工醫(yī)保的建立奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)也指導(dǎo)了后來(lái)的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度。”中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)常務(wù)理事仇雨臨告訴南方周末記者。

經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，中國(guó)建立了世界上最大的全民醫(yī)療保障網(wǎng)——國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2020年全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。

鎮(zhèn)江市社保局第一任局長(zhǎng)，“兩江醫(yī)改”親歷者蔡文俊。（南方周末記者 崔慧瑩/圖）

2021年7月，在向南方周末記者講述往事時(shí)，蔡文俊用“最艱難、最無(wú)悔”來(lái)形容職業(yè)生涯的“高光時(shí)刻”——自1994年4月接受醫(yī)改任務(wù)后，蔡文俊成為了鎮(zhèn)江醫(yī)改最初的實(shí)踐者和奠基人。

“國(guó)家指明了方向，我們作為實(shí)踐者，不管走一條爛泥路、石子路，還是水泥路，都要千方百計(jì)把這條路走通。”蔡文俊說(shuō)。

為老百姓提供更完善、更全面、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，才是醫(yī)改的初心與使命。（視覺(jué)中國(guó)/圖）

“摸著石頭過(guò)河”

結(jié)束計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的“免費(fèi)醫(yī)療”有多難？

上世紀(jì)八九十年代，我國(guó)醫(yī)保制度看似“很美”:看病基本不花錢，但這種國(guó)家和單位大包大攬的過(guò)度福利制度，造成嚴(yán)重浪費(fèi)和欠費(fèi)并存的困境。

以鎮(zhèn)江為例，醫(yī)改前，三分之一的企業(yè)能正常報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，三分之一的企業(yè)根本無(wú)力報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，三分之一的企業(yè)要排隊(duì)幾個(gè)月甚至幾年才能報(bào)銷。即便公費(fèi)醫(yī)療也有虧空，當(dāng)?shù)匾晃秽l(xiāng)鎮(zhèn)干部告訴南方周末記者，當(dāng)時(shí)自己和孩子醫(yī)療費(fèi)用都報(bào)不了，“市級(jí)公務(wù)員能正常報(bào)銷，但基層出了問(wèn)題”。

同樣的困境出現(xiàn)在北京、上海等大城市。國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫曾撰文回憶說(shuō)，當(dāng)時(shí)僅上海紡織行業(yè)拖欠職工醫(yī)療費(fèi)就達(dá)上億元，有地方摸底后發(fā)現(xiàn)，欠費(fèi)白條要幾十年才能還清。

改革公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度，建立一套匹配市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，變得尤為緊迫。

對(duì)于率先在鎮(zhèn)江和九江“摸著石頭過(guò)河”，蔡文俊也曾好奇這個(gè)問(wèn)題。有領(lǐng)導(dǎo)曾解釋，九江與鎮(zhèn)江分別在長(zhǎng)江中游和下游，屬人口規(guī)模在300萬(wàn)左右的中等規(guī)模城市，其中九江在中部地區(qū)屬經(jīng)濟(jì)水平稍好的城市，鎮(zhèn)江在蘇南地區(qū)屬經(jīng)濟(jì)體量比較小的城市，如果這兩個(gè)“中不溜秋”的地區(qū)能夠做好，對(duì)全國(guó)實(shí)力更強(qiáng)或更差的城市都有借鑒意義，萬(wàn)一試點(diǎn)失敗了，損失也不嚴(yán)重，還可以從頭再來(lái)。

當(dāng)時(shí)，中央給“兩江醫(yī)改”提出了三項(xiàng)任務(wù)：建立社會(huì)統(tǒng)籌的制度，從單位提供的醫(yī)保轉(zhuǎn)向社會(huì)化保障，保障員工可以在企業(yè)間流動(dòng)、在全國(guó)各地流動(dòng)；建立個(gè)人、企業(yè)、政府等多方共擔(dān)的籌資機(jī)制；控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的勢(shì)頭。

在此背景下，國(guó)家體改委、衛(wèi)生部、勞動(dòng)部、財(cái)政部等十余個(gè)部委領(lǐng)導(dǎo)，都在鎮(zhèn)江、九江兩地留下了“激烈討論”的工作場(chǎng)景。多位參與“兩江醫(yī)改”工作的老領(lǐng)導(dǎo)回憶，在討論研究醫(yī)改的理論和政策問(wèn)題時(shí)，大家常就某個(gè)問(wèn)題爭(zhēng)執(zhí)到面紅耳赤，辯論甚至吵架。

“比如有人事部官員談到當(dāng)前改革難題，下一步如何改進(jìn)（問(wèn)題時(shí)），話音未落，全國(guó)總工會(huì)的一位領(lǐng)導(dǎo)就站出來(lái)反駁，職工權(quán)益和利益如何更好地保障。”蔡文俊回憶說(shuō)，各方在爭(zhēng)論中逐步達(dá)成統(tǒng)一，因?yàn)槟繕?biāo)一致：堅(jiān)持一切從人民群眾根本利益出發(fā)，建立一套符合當(dāng)時(shí)國(guó)情、有中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度。

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，患者及家屬正在咨詢辦理醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。（南方周末記者 崔慧瑩/圖）

“籌不到資金就是一潭死水”

針對(duì)當(dāng)時(shí)企業(yè)改制中，無(wú)力負(fù)擔(dān)職工醫(yī)藥費(fèi)、退休職工養(yǎng)老的問(wèn)題，“統(tǒng)賬結(jié)合”模式成了解決職工醫(yī)保問(wèn)題的“解藥”——將過(guò)去由企業(yè)承擔(dān)的職工就醫(yī)免費(fèi)福利，改為國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三方共同承擔(dān)費(fèi)用。

國(guó)務(wù)院在政策文件中提出，要求按照職工工資總額的11%進(jìn)行醫(yī)保籌資，但單位與個(gè)人分別承擔(dān)多少比例，具體的醫(yī)保待遇及報(bào)銷比例，可以由試點(diǎn)地區(qū)測(cè)算自主決定。

最初，九江、鎮(zhèn)江兩地都將籌資比例定為個(gè)人繳納1%，單位繳納10%；隨后又調(diào)整為個(gè)人繳納2%，單位承擔(dān)9%。蔡文俊回憶說(shuō)，即使調(diào)整一個(gè)百分點(diǎn)，也極為困難，“開(kāi)二三十場(chǎng)座談會(huì)都很正常”。

很多人都會(huì)有“理所當(dāng)然”的疑問(wèn)：為什么要自己交錢？為什么要多交錢？甚至一些領(lǐng)導(dǎo)干部也有怨言：公費(fèi)醫(yī)療取消了，退休老干部看病也要自己花錢？蔡文俊只能反復(fù)講述為何社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)保更能保障公平與效率，完全免費(fèi)的公費(fèi)醫(yī)療保障制度，已經(jīng)難以為繼。

當(dāng)時(shí)，鎮(zhèn)江市社保局只有十幾個(gè)正式員工，外加下屬事業(yè)單位醫(yī)保結(jié)算中心的四十余人，擠在鎮(zhèn)江城南要道——南門大街上工商銀行辦公樓的6層，連獨(dú)立的辦公地點(diǎn)都沒(méi)有。醫(yī)改之初，“白天去一家一家企業(yè)談判簽協(xié)議籌資，晚上處理報(bào)銷等各方面的業(yè)務(wù)”，幾乎每晚辦公室都燈火通明。

蔡文俊坦承，醫(yī)改問(wèn)題是他職業(yè)生涯中遇到的最復(fù)雜局面。最大的難點(diǎn)是解決參保與籌資問(wèn)題。當(dāng)時(shí)鎮(zhèn)江大概40%左右企業(yè)虧損，九江60%企業(yè)虧損，“醫(yī)保要全面鋪開(kāi)，如果籌不到資金就是一潭死水”。

為提高企業(yè)及職工的參保率，鎮(zhèn)江和九江采用了一企一策的籌資方案：有錢企業(yè)必須按時(shí)足額繳納，有困難企業(yè)延緩幾個(gè)月繳納，特別困難繳納不出的企業(yè)，要簽訂協(xié)議，延期半年至一年再補(bǔ)交。

官方數(shù)據(jù)顯示，截至1995年年底，鎮(zhèn)江全市3929家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位，已參保3881家，參保率達(dá)98.78%。同期，九江全市共有5157個(gè)單位的47.63萬(wàn)名職工參加了醫(yī)保，參保率約為95%，收繳醫(yī)�；�金近1.3億元，收繳率為84%。

“我們以地方法規(guī)的形式，聯(lián)合稅務(wù)部門，將醫(yī)保金直接從企業(yè)繳稅中扣除，提高了籌資政策的剛性。”蔡文俊總結(jié)經(jīng)驗(yàn)時(shí)說(shuō)。

新醫(yī)保政策，確實(shí)提高了醫(yī)療保障水平。蔡文俊記錄的一組調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療費(fèi)用應(yīng)報(bào)未報(bào)的比例，從1994年之前的18%，降低到了2001年的0.1%，幾乎所有的醫(yī)保內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用都能進(jìn)入報(bào)銷程序了。

最大挑戰(zhàn)：醫(yī)�？刭M(fèi)

接棒蔡文俊，為鎮(zhèn)江醫(yī)改操刀把脈的，是當(dāng)時(shí)三十多歲的林楓。他當(dāng)過(guò)最基層的鎮(zhèn)長(zhǎng)、衛(wèi)生局長(zhǎng)、醫(yī)保中心主任，2001年成為鎮(zhèn)江市勞動(dòng)和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)局局長(zhǎng)，后又成為鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計(jì)生委黨委書記、主任。同時(shí)分管醫(yī)院和醫(yī)保的工作經(jīng)驗(yàn)，為他統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)改奠定了基礎(chǔ)。

鎮(zhèn)江市原衛(wèi)生計(jì)生委主任，“兩江醫(yī)改”親歷者林楓。（南方周末記者 崔慧瑩/圖）

當(dāng)時(shí)林楓面臨的最大挑戰(zhàn)，就是醫(yī)�？刭M(fèi)。“兩江醫(yī)改”之前，伴隨著市場(chǎng)機(jī)制的引入，老百姓醫(yī)療需求的釋放，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的價(jià)格也水漲船高。以鎮(zhèn)江為例，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)費(fèi)用的增速高達(dá)33%，遠(yuǎn)高于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平的發(fā)展增速。

業(yè)內(nèi)經(jīng)常用一家三兄弟做生意的故事形容醫(yī)保支付機(jī)制：老大“醫(yī)院”開(kāi)店，老二“醫(yī)藥”負(fù)責(zé)供貨，老三“醫(yī)保”掌管“錢袋子”，專職補(bǔ)貼老大的顧客。正趕上“老二”想多賺錢，就與“老大”聯(lián)手，把高價(jià)藥、昂貴的檢查與耗材賣給顧客，反正有“老三”在“兜底”。但時(shí)間一長(zhǎng)，顧客不滿意，“老三”也兜不起了，虧空與浪費(fèi)就此產(chǎn)生。

醫(yī)改之初,鎮(zhèn)江和九江通過(guò)測(cè)算幾所醫(yī)院前幾年的醫(yī)藥費(fèi)用總額和就診人數(shù)等，確定了采用以定額結(jié)算為主的結(jié)算方法。但實(shí)踐中，這種單一的支付方式，一度讓鎮(zhèn)江陷入公立醫(yī)院利潤(rùn)遭擠壓、推諉病人尤其是危重病人、醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)保基金仍浪費(fèi)或流失的“洪流”中。

為斬?cái)噌t(yī)藥與醫(yī)院之間的利益鏈條，節(jié)約不必要的醫(yī)保費(fèi)用開(kāi)支，1998年，林楓在鎮(zhèn)江句容做過(guò)一次沒(méi)有硝煙的“藥價(jià)談判”。他派人到全市醫(yī)院把24個(gè)典型的、臨床用量較大的藥物價(jià)格，抄在一張4開(kāi)大紙上，混亂且差異巨大的藥價(jià)一目了然。

隨后，林楓召集所有院長(zhǎng)開(kāi)會(huì)，每人發(fā)了一張價(jià)格表。“我就說(shuō)了兩句話：如果你的藥價(jià)比其他醫(yī)院高，要么是你傻被人騙，要么就是你壞，拿了人家的好處。從今以后不要讓我看到你比別家價(jià)格高，誰(shuí)出問(wèn)題誰(shuí)把帽子拿掉，散會(huì)！”

“醫(yī)保與醫(yī)院就是一根藤上的兩個(gè)瓜，要同苦同甜的。”林楓說(shuō)。醫(yī)保承擔(dān)著護(hù)衛(wèi)人民健康的重要任務(wù)，但如果沒(méi)有醫(yī)療、醫(yī)藥的有效供給，醫(yī)保也只能“巧婦難為無(wú)米之炊”。從這點(diǎn)而言，后來(lái)被醫(yī)療衛(wèi)生界廣泛學(xué)習(xí)的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”（醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保），其實(shí)很早就在鎮(zhèn)江應(yīng)用了。

林楓告訴南方周末記者，支付制度一直是鎮(zhèn)江改革的一條主線：從1994年以前按項(xiàng)目付費(fèi)；到1995年開(kāi)始按門診、住院的均值費(fèi)用付費(fèi)；到1998年實(shí)行“總額控制”；再到1999年改為多元復(fù)合，按人頭、按病種付費(fèi)的點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，都是為了保證職工醫(yī)保體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)，遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

以“按人頭付費(fèi)”為例，制度規(guī)定如果醫(yī)院服務(wù)的“就診人頭”沒(méi)有增加，則“就診人次”增加即為無(wú)效工作量，醫(yī)保不予支付，且通過(guò)“人頭人次比”這一數(shù)據(jù)指標(biāo)，考核醫(yī)院對(duì)于重復(fù)住院的管控，保障了醫(yī)保資金“用在刀刃上”，降低了非必要的醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)。

經(jīng)過(guò)改革，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)亦得到優(yōu)化。江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院財(cái)經(jīng)部主任戴文娟在《兩輪醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響分析》一文中提到，1994年醫(yī)改前，該院藥占比最高達(dá)到63.2%，醫(yī)改后藥占比逐年降低，2009年已降到38.5%(江蘇省平均48.1%)。

蔡文俊給出的全市醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入變化幅度顯示，醫(yī)改前年均業(yè)務(wù)收入平均增幅33.4%，改革七年后變?yōu)?2%，下降了21個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)基本與當(dāng)時(shí)國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的幅度保持了同步，醫(yī)保資金浪費(fèi)實(shí)現(xiàn)大幅度下降。

中國(guó)建立了世界上最大的全民醫(yī)療保障網(wǎng)。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2020年全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95％以上。（視覺(jué)中國(guó)/圖）

“從無(wú)到有”與“從有到優(yōu)”

盡管在醫(yī)保控費(fèi)方面取得顯著成效，但林楓多次強(qiáng)調(diào)，控費(fèi)不是醫(yī)改的目標(biāo)，為老百姓提供更完善、更全面、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，才是醫(yī)改的初心與使命。1996年，在“兩江”試點(diǎn)取得經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)擴(kuò)大到全國(guó)五十多個(gè)城市。

兩年后，中國(guó)醫(yī)療保障制度改革歷史上的重要里程碑——《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡(jiǎn)稱國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文）頒布。單位和個(gè)人共同繳費(fèi)的制度和實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，正式在國(guó)內(nèi)建立。

“可以肯定地說(shuō)，沒(méi)有‘兩江試點(diǎn)’就沒(méi)有國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件的出臺(tái)。”全國(guó)人大常委會(huì)委員、財(cái)經(jīng)委副主任委員烏日?qǐng)D曾如此評(píng)價(jià)。當(dāng)時(shí)，他兼任國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主持工作的常務(wù)副主任，全程參與了“兩江試點(diǎn)”和擴(kuò)大試點(diǎn)的工作，并起草了國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文。

醫(yī)改始終在不斷探索前行。2009年，國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。

事實(shí)上，早在2004年，鎮(zhèn)江就建立了城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和社會(huì)醫(yī)療救助制度。“我們?cè)诔青l(xiāng)之間，醫(yī)保目錄用藥從一開(kāi)始就是統(tǒng)一的，體現(xiàn)了醫(yī)保的公平性原則。”林楓不無(wú)自豪地說(shuō)。

鎮(zhèn)江市醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，鎮(zhèn)江全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保279.16萬(wàn)人，參保覆蓋率達(dá)98%以上。其中，參加職工醫(yī)保106.38萬(wàn)人，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保172.78萬(wàn)人；職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)88.89%和75.61%。

中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)常務(wù)理事仇雨臨告訴南方周末記者，如果說(shuō)過(guò)去近三十年的醫(yī)改已經(jīng)初步解決了“從無(wú)到有”的問(wèn)題，進(jìn)入繼續(xù)深化改革的新時(shí)代，醫(yī)改要把重點(diǎn)放在“從有到優(yōu)”上，以更好滿足人民群眾對(duì)健康生活的需要。

“醫(yī)改永遠(yuǎn)在路上，我們要走穩(wěn)步，不停步，少走彎路不走回頭路，這就是‘兩江醫(yī)改’總結(jié)出的重要經(jīng)驗(yàn)。”蔡文俊說(shuō)。

南方周末記者 崔慧瑩 南方周末實(shí)習(xí)生 易永艷