管制精神藥品濫銷，怎么管住“網(wǎng)上黑市”？

 

王偉杰告訴澎湃新聞，他一直在吃佐匹克隆片，今年3月開始賣多余的藥品，在百度貼吧“失眠吧”中留聯(lián)系方式，尋找客戶。6月3日將兩盒佐匹克隆片從四川快遞發(fā)往江陰后，他被警方抓獲。

王偉杰辯稱，被抓時他賺了4000多元，藥品都是自己到醫(yī)院所開，轉(zhuǎn)手倒賣。賣的時候只知道是違禁藥品，被抓后得知是按毒品算。

對于這一種情況，多年奮戰(zhàn)在禁毒緝毒一線的某禁毒大隊副大隊長對澎湃新聞表示，對犯罪事實的認定和追究刑事責(zé)任，必須做到“主客觀統(tǒng)一”。

他解釋，實際上，《刑法》第三百四十七條規(guī)定，走私、販賣毒品罪，應(yīng)考察行為人是否具有“主客觀一致性”，即其是否意識到該藥品屬于“毒品”范疇。只有在走私、銷售相關(guān)藥品的人意識到該藥為毒品的情況下，才涉嫌構(gòu)成走私、販賣毒品罪。

“藥品和毒品之間的距離，在法律上看似只多了一個法律列管，但實際上差距非常大。”從事多年毒品犯罪辯護的江蘇彭淮律師事務(wù)所律師胡陽光向澎湃新聞表示，我國司法部門對于精神類藥物濫用的量刑，原則上還是按照毒品犯罪的基本原則，傾向于“能認定、盡量認定”從嚴(yán)從重判處。比如吸毒人員之間內(nèi)部解決毒源問題時，無論中間人承擔(dān)什么角色，只要促成了毒品向吸毒人員的流向轉(zhuǎn)移，客觀上促進了毒品的買賣，一律都算作販賣毒品罪。

同時，我國的列管藥物目錄每年都會發(fā)生變動，主要依據(jù)公安部門毒品監(jiān)測系統(tǒng)追蹤到的藥物濫用地區(qū)、形式及蔓延速度，作及時調(diào)整。當(dāng)藥物被列管后實施買賣，則一律按照販賣毒品罪處理。

在司法實務(wù)中，精神類藥物的量刑主要參考2016年6月21日國家禁毒辦發(fā)布的《104種非藥用類麻醉藥品和精神藥品管制品種依賴性折算表》，規(guī)定其與海洛因的折算比例。

上海元達律師事務(wù)所律師沈卓青也向澎湃新聞分析了此類犯罪中的另一種情況。

他指出，根據(jù)《刑法》相關(guān)規(guī)定，若在購買、存儲相關(guān)藥品過程中被查獲，沒有證據(jù)證明其是為了實施販賣毒品等其他犯罪，只要毒品數(shù)量達到《刑法》第三百四十八條規(guī)定的“最低數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)”時，就可能構(gòu)成“非法持有毒品罪”。若在運輸過程中被查獲，沒有證據(jù)證明其是為了實施販賣毒品等其他犯罪，毒品數(shù)量達到較大以上的，可能構(gòu)成“運輸毒品罪”。

沈卓青指出，如買方在購買該類精神管制藥品后，作為毒品吸食，可能因吸毒而被根據(jù)《治安管理處罰法》進行處罰。

濫用精神藥品容易形成藥物依賴

實際上，從非法渠道購買使用管制精神藥品，除了存在藥品質(zhì)量安全和一定的法律風(fēng)險，還易造成藥物依賴的不良后果。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心趙敏教授指出，大部分安眠鎮(zhèn)定類藥物多經(jīng)由肝臟代謝。一些特殊人群，尤其是老年群體，因為肝臟代謝藥物能力降低，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，容易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、認知障礙、譫妄及跌倒等不良反應(yīng)。

“依賴一旦形成，就要對患者實施嚴(yán)格的計劃撤藥方案。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心物質(zhì)成癮科主任醫(yī)師杜江告訴澎湃新聞，替代藥物的選擇上，主要是將患者使用的短效藥物，替換為成癮性較低的同類長效藥物，根據(jù)患者的實際情況調(diào)整劑量，防止出現(xiàn)明顯的不適。接下來，逐漸減量，直到最后停藥，一般周期為2周左右。若患者仍存在失眠問題，則在階段性戒斷后，調(diào)整補充一些助眠的藥物。

多位精神科專家也向記者表示，從理論上來說，替代藥物治療可以幫助戒除身體依賴，但徹底戒斷較難實現(xiàn)。

“任何一種成癮，都需要貫穿終身的治療。”杜江表示，相比身體依賴，患者對于藥物的心理依賴很難把控。當(dāng)患者階段性戒斷出院后，面對一些應(yīng)激因素，導(dǎo)致情緒受到波動或再次出現(xiàn)失眠癥狀，患者就很容易走回老路，“因為藥物成癮時的記憶是難以消除的。”

她以一位年輕的二類精神藥品思諾思上癮患者為例，在接受戒斷治療之前，該患者每天要吃100粒藥物才能滿足。接受替代治療后，雖然情況有所好轉(zhuǎn)，暫時性戒掉了身體依賴，但沒過多久，她又開始服用思諾思，并再次住進醫(yī)院接受治療。

“成癮可以看做是一種慢病，就像高血壓和糖尿病一樣，是一個需要長期干預(yù)的過程。”杜江說道。

近年來，用藥成癮的風(fēng)險，也成為了醫(yī)生使用此類藥物的障礙。前述蘇南某三甲醫(yī)院不具名心理科醫(yī)生直言，她一般不給病人開具氯硝西泮，因為藥效很強，“一片可以頂好多片阿普唑侖。”

趙敏指出，目前一些醫(yī)療人員因鎮(zhèn)靜催眠藥可能導(dǎo)致的成癮性等不良后果，懼怕開具相應(yīng)處方藥物。同時，也有部分醫(yī)師對該類藥物缺乏深入了解，對藥物潛在的危害認識不足，開具處方用藥不規(guī)范，導(dǎo)致需要治療的患者得不到合理的治療，“不能因為使用失誤、個人和專業(yè)的偏見以及某些不全面的宣傳，而限制對需要該類藥物治療患者的合理使用。”

澎湃新聞了解到，由中國藥物濫用防治協(xié)會組織國內(nèi)數(shù)十位行業(yè)專家編寫的《鎮(zhèn)靜催眠藥臨床使用指南》即將出版。該指南涉及到上述常見鎮(zhèn)靜催眠藥物的藥理學(xué)、臨床使用、法律列管、不良反應(yīng)及處理，特別涉及到依賴、濫用的預(yù)防與處理、特殊人群使用等問題。

“希望通過這本書，幫助我們的醫(yī)療工作者更加了解藥物特性，規(guī)范療程，有利于更為科學(xué)合理的使用。”趙敏表示。

如何管住精神藥品“網(wǎng)上黑市”？

一直以來，我國對于列管精神藥品的管理非常嚴(yán)格，但利益驅(qū)使之下，“網(wǎng)上黑市”依然猖獗�；�于實踐經(jīng)驗，多位專家學(xué)者向澎湃新聞剖析了當(dāng)下藥物生產(chǎn)到患者使用的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并就可能存在的風(fēng)險及漏洞，提出建設(shè)性意見。

“法律的尊嚴(yán)不僅是制定出來的，也是執(zhí)行出來的。在新的條件下，藥物生產(chǎn)的監(jiān)管需要在兩方面繼續(xù)發(fā)力。”中國社會科學(xué)院食品藥品產(chǎn)業(yè)發(fā)展與監(jiān)管研究中心主任張永建認為，首先要進一步強化企業(yè)的主體責(zé)任。企業(yè)應(yīng)與時俱進地完善管理機制，落實管理責(zé)任和監(jiān)督手段，確保“人、機、料、法、環(huán)”等都能夠在切實有效的管理中，建立健全、真實、及時的可追溯體制，真正實現(xiàn)可防可控。

根據(jù)今年5月國家藥監(jiān)局發(fā)布《藥品檢查管理辦法（試行）》，兩類精神藥品的生產(chǎn)企業(yè)需實行定期檢查——對第一類精神藥品生產(chǎn)企業(yè)每季度檢查不少于一次；對第二類精神藥品生產(chǎn)企業(yè)、第一類精神藥品全國性批發(fā)企業(yè)及第一類精神藥品區(qū)域性批發(fā)企業(yè)，每半年檢查不少于一次。

其次，要加強針對性監(jiān)管，“實踐證明，藥品飛行檢查在監(jiān)管中發(fā)揮著非常重要和獨特的作用。”

張永健表示，目前監(jiān)管部門飛行檢查相較“被動”，主要源于舉報等線索。他認為，未來根據(jù)風(fēng)險管理和預(yù)防為主的要求，監(jiān)管部門可以更主動地對“精麻毒放”類藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)加大突襲檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)問題、糾正偏差，積極探索法規(guī)落地和實施的更多可能性。

今年9月8日，在國務(wù)院總理李克強主持召開的國務(wù)院常務(wù)會議上，部署了部分城市開展?fàn)I商環(huán)境的創(chuàng)新試點。其中一項內(nèi)容就是“創(chuàng)新和完善監(jiān)管”——在食品、藥品、疫苗、安全等關(guān)系人民群眾生命健康領(lǐng)域，實行“懲罰性賠償制度”。

張永建指出，該賠償制度已研討多年，此次會議明確了實施方向，將對違法者形成更有力的震懾。

早在2005年，原衛(wèi)生部頒布《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，對執(zhí)業(yè)醫(yī)生開具麻醉藥品和第一類精神藥品的“紅處方”以及第二類精神藥品的“白處方”的劑量、審核、核對等都做了詳細規(guī)定。

而近年來，網(wǎng)售處方藥逐步“開閘”，但根據(jù)2020年11月國家藥監(jiān)局發(fā)布的《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》，包含“精神藥品、麻醉藥品”在內(nèi)的七類受國家特殊管理的藥品，不得通過網(wǎng)絡(luò)銷售——這意味著，精神類處方藥物在醫(yī)療機構(gòu)的保管、流通及使用，成為尤為重要的一環(huán)。

同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院（陸家嘴院區(qū)）藥學(xué)部PIVAS組長、主管藥師，東方醫(yī)院國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊藥品組組長黃國鑫向澎湃新聞介紹，一般來說，一類精神藥品片劑，每次開具不超過三日常用量，且管理極為嚴(yán)格——存儲場所需配備監(jiān)控，需做到“專人負責(zé)、雙人雙鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記”，還需追蹤藥物批號，做到日清月結(jié)，對一些注射類藥物也要執(zhí)行回收銷毀。而二類精神藥物一般可開具七日用量，慢性病“老病患”視情況可用到常用量的最大劑量，管理相對輕松，只需要做到“專人負責(zé)、專冊登記、專用處方”即可，不用配備監(jiān)控及批號跟蹤。

針對醫(yī)藥從業(yè)人員私賣藥物、黃牛在一家醫(yī)院持多張醫(yī)�？�“幫助”病人開藥，甚至憑卡在不同醫(yī)院反復(fù)開具同一種藥物等違規(guī)不法行為，黃國鑫認為，一方面需要繼續(xù)強化醫(yī)院的規(guī)范管理和從業(yè)者的職業(yè)意識。另一方面，也要加強對患者及處方流轉(zhuǎn)的監(jiān)控，“相比醫(yī)�？�，更要警惕自費卡的使用。”

3年前，東方醫(yī)院升級醫(yī)院內(nèi)部使用的HIS系統(tǒng)，嵌入了“前置審方軟件”，實現(xiàn)了不同科室配藥情況的信息共享。開藥人若前往不同科室開具相同藥物時，系統(tǒng)就會自動彈出警示，直接攔截醫(yī)生開具處方。目前，上海一些三甲醫(yī)院內(nèi)部也陸續(xù)升級系統(tǒng)，加強第一道防線。

“但這還不夠，”黃國鑫建議，各地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)可以形成聯(lián)動，實現(xiàn)自費卡在不同醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享，將進一步杜絕“騙”藥人開藥囤積、轉(zhuǎn)賣的行為。

上海精神衛(wèi)生中心物質(zhì)成癮科主任醫(yī)師杜江也提出類似觀點。她認為，應(yīng)該加快推動聯(lián)網(wǎng)電子處方和預(yù)警系統(tǒng)的建立，幫助醫(yī)生或藥師了解患者的治療情況，也能進一步追蹤藥物流向，提前預(yù)警。

開藥人拿到藥物后，私下流通是一個監(jiān)控難點。上述某禁毒大隊副大隊長認為，相比感冒藥等常規(guī)藥物，精神類藥物使用人群相對有限。若禁毒局牽頭，以公安部門過去大量偵破的案例為支撐，把破案思路形成業(yè)務(wù)模板，推出一種聚合網(wǎng)絡(luò)藥店、快遞等多平臺信息共享的全國聯(lián)合預(yù)警系統(tǒng)，就可以精準(zhǔn)追溯藥物動態(tài)。“若同一個地址出現(xiàn)大量精神類藥物的流入，公安就可以精準(zhǔn)打擊，提高辦案效率。”

除此之外，對精神藥品的管控，還需要加強與國際社會的共同合作。

中國于1985年宣布加入聯(lián)合國頒布的《1961年麻醉品單一公約》和《1971年精神藥物公約》。國際麻醉品管制局（INCB）2021年發(fā)布的一項報告指出，精神藥物的供應(yīng)和獲取相關(guān)的數(shù)據(jù)，顯示世界各國、各區(qū)域之間存在巨大差異。對一些國家苯二氮䓬類藥物使用情況的研究還表明，這種藥物的供應(yīng)超過醫(yī)療需求，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移用途的風(fēng)險加大，并給管制工作帶來了重大挑戰(zhàn)。

國際麻醉品管制局指出，通過互聯(lián)網(wǎng)購買藥物已成為全球趨勢，蔓延到幾個區(qū)域。每年通過國際郵件和快遞服務(wù)運往世界各地的信函和快遞包裹有數(shù)十億件，采購的藥物就混雜其中。

一位自稱居住在云南滄瀾的賣家就向記者展示了，今年4月因非法出境入境問題而被臨滄市鎮(zhèn)康縣拘留所拘留5日的證明書。他向記者表示，一些國外的管控類精神藥物非法運入云南邊境后，在當(dāng)?shù)負Q上包裝，或加工成水劑或油劑藥物銷往全國。“要多少有多少，就算有疫情也不影響。”

記者在國外的一些社交平臺軟件發(fā)現(xiàn)，有不少藥物販賣者居住在日本、德國等國家，在當(dāng)?shù)亻_具藥物后郵寄發(fā)回國內(nèi)。近年來，裁判文書網(wǎng)公布了多起因代購日本處方藥“藍精靈”被判刑的案例。