無癥狀感染者帶來的風(fēng)險(xiǎn)有多高？專家：納不納入確診不要緊 關(guān)鍵是監(jiān)測(cè)和隔離

鐘南山不認(rèn)為現(xiàn)階段中國存在大量的無癥狀感染者。（圖片來源：CGTN截屏）

在國內(nèi)連續(xù)30天本地確診病例零增長后，河南省3月28日再次出現(xiàn)本地新增新冠感染病例。值得注意的是，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這個(gè)新增病例帶出了三個(gè)無癥狀感染者，再次引發(fā)對(duì)無癥狀感染者問題的熱議。

最新發(fā)現(xiàn)的新增病例王某此前曾在河南省平頂山市郟縣接觸過當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院的一名張姓醫(yī)生，而張醫(yī)生本月中旬與其兩名同事有過就餐接觸。3月25日，郟縣人民醫(yī)院在對(duì)參與一線抗疫醫(yī)務(wù)人員體檢中，發(fā)現(xiàn)張醫(yī)生與另一個(gè)同事為無癥狀感染者，該同事為單陽性，3人正在接受集中隔離醫(yī)學(xué)觀察。所謂單陽性是指PCR檢測(cè)中同一份標(biāo)本的2個(gè)靶標(biāo)中單個(gè)為陽性。

3月27日，浙江省嘉興市上報(bào)了一例入境無癥狀感染者關(guān)聯(lián)病例。3月29日，湖北荊門鐘祥市也通報(bào)了新增的一名無癥狀感染者相關(guān)情況。盡管國內(nèi)疫情已得到有效控制，但人們擔(dān)心無癥狀感染者問題會(huì)成為新的隱憂。

據(jù)3月30日《新聞聯(lián)播》，國務(wù)院總理、中央應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強(qiáng)在小組會(huì)議上指出，為防止出現(xiàn)防控漏洞，要突出做好無癥狀感染者監(jiān)測(cè)、隔離和治療。有針對(duì)性加大篩查力度，將檢測(cè)范圍擴(kuò)大至已發(fā)現(xiàn)病例和無癥狀感染者的密切接觸者、重點(diǎn)地區(qū)和人群等。一旦發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者，要立即按“四早”要求，嚴(yán)格集中隔離和醫(yī)學(xué)管理，公開透明發(fā)布信息，盡快查清來源，對(duì)密切接觸者也要實(shí)施隔離醫(yī)學(xué)觀察。他補(bǔ)充，要抓緊在疫情重點(diǎn)地區(qū)抽取一定比例樣本，開展無癥狀感染者調(diào)查和流行病學(xué)分析，研究完善防控措施。

中國疾控中心主任高福在接受媒體采訪時(shí)透露，有關(guān)無癥狀感染情況正在調(diào)研。“確實(shí)這是一個(gè)問題，我本人認(rèn)為無癥狀感染肯定會(huì)排毒的，大家正在努力工作，把這個(gè)數(shù)據(jù)拿到。”另據(jù)媒體報(bào)道，近期相關(guān)部門有望將無癥狀感染者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)向社會(huì)公開，并建立起發(fā)現(xiàn)一例通報(bào)一例的制度。

3月27日，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在一場(chǎng)研討會(huì)上表示，無癥狀感染者是中國進(jìn)入疫情防控“下半場(chǎng)”的一類重要監(jiān)測(cè)目標(biāo)，因?yàn)檫@類患者具有傳染的可能性，如果沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離，就存在社區(qū)傳播的隱患。

無癥狀感染者帶來的風(fēng)險(xiǎn)有多高

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院原院長姜慶五告訴《中國新聞周刊》，很多傳染病都存在隱性感染者。但這個(gè)比例在不同傳染病中有所不同。有些傳染病隱性感染很高，這種疾病在看起來只有一兩例的時(shí)候，在人群中卻已經(jīng)傳播到相當(dāng)大的范圍了，對(duì)其正面圍堵通常難以起效，這類傳染病最典型的例子是小兒麻痹癥，無癥狀感染者比例高達(dá)90%～95%；另一種則相反，這種通常是一些烈性傳染病，比如鼠疫、SARS。

在新冠肺炎中，無癥狀感染者這個(gè)群體規(guī)模究竟有多大？最引人注目的數(shù)據(jù)來自華中科技大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院鄔堂春團(tuán)隊(duì)3月6日在醫(yī)學(xué)論文預(yù)印本平臺(tái)medRxiv網(wǎng)站發(fā)布的論文。

該篇論文分析了武漢市衛(wèi)健委法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)中，截至2月18日接近6萬例實(shí)驗(yàn)室確診新冠肺炎病例數(shù)據(jù)。通過建模分析估計(jì)，鄔堂春得出結(jié)論：武漢市至少59%的感染病例是未被發(fā)現(xiàn)的，其中可能包括無癥狀和癥狀輕微的病例。他接受《中國新聞周刊》采訪時(shí)解釋，這個(gè)結(jié)果是他的團(tuán)隊(duì)基于最保守的模型預(yù)測(cè)出來的，并沒有進(jìn)行實(shí)際的流行病學(xué)調(diào)查。

一個(gè)可參考的流調(diào)數(shù)據(jù)來自2月17日中國疾控中心流行病學(xué)組在《中華流行病學(xué)雜志》上發(fā)表的大規(guī)模流調(diào)論文，文章提到，截至2月11日中國疾控中心共收到國內(nèi)報(bào)告病例72314例，含有889例無癥狀感染者，比例約占1.2%。

在一些歐美國家，輕癥和無癥狀感染者沒有被大規(guī)模檢測(cè)和隔離，用姜慶五的話說，“放棄了主動(dòng)防御隱形感染。”韓國在疫情早期就開展了大規(guī)模檢測(cè)，韓國疾控中心主任鄭銀敬在3月16日的新聞發(fā)布會(huì)上表示，“韓國目前的無癥狀病例明顯高于其他國家，這可能是由于我們進(jìn)行了廣泛的檢測(cè)。”截至3月18日，韓國已經(jīng)進(jìn)行了近30萬次檢測(cè)。在韓國疾控中心報(bào)告的無癥狀病例中，有20%以上的感染病例在出院前仍無癥狀。

北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任、國家衛(wèi)健委新冠肺炎專家組成員王廣發(fā)接受《中國新聞周刊》采訪時(shí)指出，無癥狀感染者實(shí)際上有兩類，一類是真正的無癥狀感染者，就是自始至終沒有出現(xiàn)癥狀，也可以叫做隱性感染；另一類屬于發(fā)病的早期，亦即潛伏期，還沒有表現(xiàn)出癥狀，但是核酸檢測(cè)已能發(fā)現(xiàn)感染。他說，實(shí)際上在臨床觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)，大部分人最終還是會(huì)出現(xiàn)癥狀，真正屬于隱性感染的病人非常少，大概是1%左右的比例。

“從目前官方公布的相關(guān)數(shù)據(jù)來看，還缺少比較明確的信息。不同的研究報(bào)道了不同的數(shù)據(jù)，相互之間有一定的差別，所以現(xiàn)在無癥狀感染者在整個(gè)人群中的比例并不清楚。”中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長郝元濤做了這么一個(gè)計(jì)算題：假定無癥狀感染者在人群中的比例為20%～30%，而且他們具有傳染性，這些人作為隱蔽的傳染源就會(huì)再傳染給別人，那么，現(xiàn)在新公布的確診病例就不會(huì)像現(xiàn)在這么少。因此反推來看，目前人群中無癥狀感染者人數(shù)不會(huì)多。

中國工程院院士鐘南山近日接受央視采訪時(shí)表示，他不認(rèn)為現(xiàn)階段中國存在大量的無癥狀感染者。如果有的話，這些無癥狀感染者一定會(huì)把病毒傳染給其他人，使得中國新冠肺炎確診人數(shù)更高，但實(shí)際上，近段時(shí)間確診人數(shù)卻在下降，一些省份已經(jīng)零增長。姜慶五也持類似看法，他肯定隱性感染者的存在，但比例不會(huì)很高，而且對(duì)目前的防控影響不大。

武漢衛(wèi)健委3月23日發(fā)布的公告指出，無癥狀感染者也可成為新冠傳染源，具有一定的傳播風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，郝元濤解釋說，無癥狀感染者的傳染性強(qiáng)度與兩個(gè)因素有關(guān)：病人病毒載量的高低以及他是否有一些有助于病毒排出的癥狀。一些研究發(fā)現(xiàn)有癥狀和無癥狀感染者的病毒載量差別不是很明顯，但是有癥狀的人有比較明顯的咳嗽、打噴嚏這些動(dòng)作，病毒容易從體內(nèi)排出來。

已有多項(xiàng)研究試圖比較感染者在不同疾病階段、有無癥狀時(shí)的新冠病毒載量。比如，意大利學(xué)者對(duì)1月中旬至3月8日之間倫巴第大區(qū)的5830個(gè)確診病例進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有癥狀與無癥狀者病毒載量差別不大。該論文3月20日發(fā)表在預(yù)印平臺(tái)arXiv上。

“一般來說，無癥狀感染者的病毒傳播能力要比有癥狀者弱。”國家疾控中心首席流行病學(xué)家曾光對(duì)《中國新聞周刊》表示，呼吸道傳染病的共同特點(diǎn)是越發(fā)熱、越咳嗽的病人，傳播力越強(qiáng)，噴嚏當(dāng)中有飛沫，而發(fā)熱正是由于病毒在體內(nèi)大量繁殖。

不納入確診不要緊，關(guān)鍵是監(jiān)測(cè)和隔離

根據(jù)世衛(wèi)組織發(fā)布的《人感染2019新型冠狀病毒引起的2019冠狀病毒病的全球監(jiān)測(cè)》，“無論有無臨床體征和癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診感染新冠病毒者”均為確診病例。然而，中國第三版防控方案卻規(guī)定，在病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中，診斷的所有新冠病例分別選擇疑似病例、確診病例、陽性檢測(cè)三種情況進(jìn)行報(bào)告，其中輕癥病例和無癥狀感染者統(tǒng)一選擇“陽性檢測(cè)”報(bào)告。亦即無癥狀感染者并不屬于確診病例。

2月7日發(fā)布的第四版防控方案中，“陽性檢測(cè)”類病例僅包含無癥狀感染者，而輕癥患者則被劃到了確診病例。此后，無癥狀感染者既不屬于確診病例，也不在每日疫情中通報(bào)。國家衛(wèi)健委副主任曾益新2月14日在新聞發(fā)布會(huì)上解釋說，按照疫情發(fā)布相關(guān)規(guī)定，僅對(duì)外公布疑似和確診病例，“無癥狀感染者不屬于病例，不需對(duì)外公布。”

3月23日，武漢市衛(wèi)健委這樣解釋無癥狀感染者感染者不納入確診病例：因無臨床表現(xiàn)，無癥狀感染者需要集中隔離14天并做進(jìn)一步的檢測(cè)來進(jìn)行判斷，隔離期間如果出現(xiàn)了癥狀，則將其作為確診病例報(bào)告并公布。

實(shí)際上，一個(gè)月前，關(guān)于無癥狀感染者為何不按確診患者來報(bào)告和公布的問題，就已經(jīng)引發(fā)了廣泛討論。當(dāng)時(shí)的一個(gè)導(dǎo)火索是，2月9日，黑龍江省衛(wèi)健委在疫情速報(bào)時(shí)提到，國家衛(wèi)健委2月8日在確診病例中核減了該省13例無癥狀感染者。

姜慶五告訴《中國新聞周刊》，中國對(duì)病例的管理比較嚴(yán)格，就算是無癥狀感染者，也還是把它給管住了，但從管理上來說，病例類別應(yīng)該越精簡(jiǎn)越好，否則有些人今天可能沒癥狀，明天又出現(xiàn)癥狀，如何分類？對(duì)癥狀表現(xiàn)的度又如何把握？

“納不納入確診都可以，最關(guān)鍵的問題是，這些人被管起來沒有？”曾光說。郝元濤也表示，更應(yīng)該關(guān)心的是對(duì)這群人的管理，有沒有起到阻斷傳染的效果。對(duì)于檢測(cè)結(jié)果為陽性的無癥狀患者，現(xiàn)行防控方案都有14天的隔離期和監(jiān)控。第四版新冠肺炎防控方案中規(guī)定，無癥狀感染者需集中隔離14天，或隔離7天后核酸檢測(cè)陰性可解除隔離；2月21日更新的第五版防控方案更為嚴(yán)格，在集中隔離14 天基礎(chǔ)上，原則上連續(xù)兩次標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性后才可解除隔離。

無癥狀感染者除非通過大規(guī)模的人群篩查，否則很難發(fā)現(xiàn)。多位專家指出，可行而且實(shí)際上采用的監(jiān)測(cè)途徑，是在追蹤確診病例密切接觸者的流行病學(xué)調(diào)查過程中找到這些無癥狀感染者。王廣發(fā)說，“無癥狀感染者追蹤難度是比較大的，但是如果我們保持警惕，做好確診者的密切接觸者調(diào)查，也是沒有問題的，因?yàn)檫@類感染者畢竟人很少。”

曾光還指出，劃為確診可能就占用更多的醫(yī)療資源和床位，而且給無癥狀的人帶了一個(gè)有病的帽子。比如，在第三版防控方案中，就提到如果當(dāng)?shù)匕l(fā)生強(qiáng)度較大流行，醫(yī)療資源緊張時(shí)，輕癥病例和無癥狀感染者可采取居家治療和觀察。

2月20日，《自然》雜志撰文對(duì)中國不報(bào)告無癥狀感染者的現(xiàn)象進(jìn)行了討論。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院傳染病免疫學(xué)家和流行病學(xué)家邁克·米納認(rèn)為這種做法不利于建立模型并了解新冠肺炎的傳播范圍。不過他補(bǔ)充說，中國可能是優(yōu)先治療發(fā)病患者，并實(shí)施隔離措施，而不是計(jì)算傳播動(dòng)力學(xué)。“從臨床角度來說，把無癥狀感染者排除在確診病例數(shù)據(jù)中也是有道理的，因?yàn)闆]有癥狀的人不需要臨床治療。”

王廣發(fā)解釋，沒有出現(xiàn)癥狀者，實(shí)際上機(jī)體沒有什么嚴(yán)重的損害，也沒有有效的藥物治療，但是要密切監(jiān)測(cè)患者的癥狀，因?yàn)橐恍�無癥狀感染者實(shí)際上是處在疾病的潛伏期，一旦出現(xiàn)癥狀就需要對(duì)其像病人一樣處理。另外就是要做好隔離，避免他們把病毒傳染給別人。他補(bǔ)充說，“不是因?yàn)榉诸惲瞬挪扇∠鄳?yīng)的醫(yī)療措施，而是根據(jù)實(shí)際需要。重癥病例需要積極治療，輕癥和無癥狀的人可以就先觀察。”

盡管多位專家認(rèn)為無需擔(dān)心無癥狀感染者引發(fā)疫情二次暴發(fā)，但從科學(xué)地認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病以及為日后防控提供決策支持來說，他們都建議進(jìn)行相關(guān)的血清抗體流行病學(xué)調(diào)查。王廣發(fā)也建議，要在人群中抽樣進(jìn)行抗體檢測(cè)，即便痊愈后的感染者也會(huì)留下抗體，所以這種調(diào)查能了解有多少人真正感染過新冠病毒，但他表示并不知道自己的意見是否被采納。

“在武漢地區(qū)，抗體抽樣調(diào)查是完全可操作的。這也是武漢應(yīng)該完成的，因?yàn)槌�武漢之外，沒有其他地區(qū)可以完成。這樣的調(diào)查對(duì)武漢、對(duì)國家都很有意義，只要有可能性，即使砸鍋賣鐵也應(yīng)該做。”姜慶五強(qiáng)調(diào)說。