膝關節(jié)磨損 究竟應該換膝還是保膝？

 膝關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，上下樓梯疼痛加重，坐著再站起時膝部不適加重……生活中，很多中老年人被膝關節(jié)癥狀所困擾。如果不及時治療，會逐漸加重，出現(xiàn)膝關節(jié)內、外翻畸形，屈伸活動受限，甚至可能致殘。這就是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。

根據(jù)我國2015年發(fā)布的《中國骨關節(jié)炎防治白皮書》數(shù)據(jù)顯示，國內目前約有1.5億人患有骨關節(jié)炎，其中大多數(shù)為膝關節(jié)骨性炎癥患病人群，65歲以上人群中約46%患有不同程度的骨關節(jié)炎。如此龐大的患病人群，究竟是何原因導致膝關節(jié)骨性關節(jié)炎？患者該如何選擇治療方案？日常生活中該如何保養(yǎng)？

骨骼的“差異性沉降”是致病原因

既往醫(yī)學研究認為，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是關節(jié)軟骨磨損導致，但為什么老年人的關節(jié)軟骨更容易發(fā)生磨損呢？長期以來原因不甚明了。日前，我國科研團隊根據(jù)膝關節(jié)的解剖學、生物力學、影像學和臨床研究，發(fā)現(xiàn)骨質疏松是導致膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)生和發(fā)展的重要原因，提出骨骼的“差異性沉降理論”，以此解釋膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病過程和機理。

當人體骨骼發(fā)生骨質疏松時，疏松的骨骼會在體重負荷之下出現(xiàn)“微骨折”，這些“微骨折”日積月累，會造成骨骼塌陷、關節(jié)變形等病變，發(fā)生“差異性沉降”。其中，脊柱、脛骨近端等部位差異沉降最為顯著和典型。脛骨內外側平臺的“差異性沉降”導致膝關節(jié)內側軟骨受壓超過臨界值，逐漸變薄、退變，繼而關節(jié)研磨加重，從而導致膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。

“差異性沉降”也稱“不均勻沉降”，是物體受到重力作用而發(fā)生的一種力學現(xiàn)象，在自然界普遍存在。例如，路面出現(xiàn)塌陷、房屋向一側傾倒等，都是“不均勻沉降”現(xiàn)象。脛骨平臺這種不均勻沉降的力學現(xiàn)象，就好比房子的一半地基是石頭，另一半地基是泥土，時間長了，由于泥土承載能力弱，以及外力因素的影響等，房子就會向泥土這側傾斜。

在體重載荷的長期作用下，人體骨骼會發(fā)生不同程度的沉降。當發(fā)生在脛骨近端時，脛骨平臺內側承受人體負重的2/3，外側平臺承重1/3，而且外側平臺有幾乎不發(fā)生骨質疏松的腓骨支撐。因此，當內側平臺骨骼骨質疏松并發(fā)生不均勻沉降，高度降低后，兩側不平衡使平臺應力分布發(fā)生變化，更加不均衡，使內側軟骨磨損加重，從而誘發(fā)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。

“換膝”是唯一選擇嗎

對于中早期膝關節(jié)病變的患者，通�？刹捎帽Ｊ刂委煼椒�。例如服用非甾體類消炎藥或理療、休息等方式緩解疼痛，但病情仍有加重的可能。對于保守治療無效的患者，只能選擇昂貴的“換膝”手術嗎？

目前對于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的手術治療方案并非只有人工膝關節(jié)置換這一個選項，該“換膝”還是“保膝”也要因病而異。所謂“換膝”是指使用人工關節(jié)置換發(fā)生病變的膝關節(jié)，“保膝”則是保留患者的膝關節(jié)，通過采用腓骨截骨手術和脛骨內側截骨聯(lián)合平衡可吸收墊片植入手術等微創(chuàng)手術，治療該疾病。那么，這兩種治療方式各有何優(yōu)劣？患者該如何選擇？

以膝關節(jié)置換為代表的換膝手術經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已較為成熟，但換膝手術截骨量多，創(chuàng)傷較大，價格也要比保膝手術貴，術后恢復時間長，有的患者手術后活動受限，不能完全恢復如初。目前常用的膝關節(jié)假體有一定使用壽命，預期壽命較長的患者可能需要做第二次手術。而保膝手術，在治療上同樣能夠獲得確切療效，而且發(fā)生并發(fā)癥的風險較低，越來越受到學術界的重視。對于非終末期患者而言，建議以保膝治療作為主要手段。

目前，“保膝”所采用的腓骨截骨手術和脛骨近端截骨聯(lián)合平衡可吸收墊片植入手術，通過截斷腓骨使發(fā)生“差異性沉降”的脛骨內外側平臺恢復平衡，同時在脛骨近端內側植入可吸收墊片糾正力線，從而避免關節(jié)置換手術。國內也有自主研發(fā)的“膝關節(jié)平衡支撐可吸收墊片”，這是一種可吸收的墊片，由I型膠原蛋白和羥基磷灰石聚合而成，開創(chuàng)了將可吸收材料用于膝關節(jié)矯形手術的先河。

這種“保膝”手術通過矯正脛骨平臺發(fā)生的“差異性沉降”，使已經(jīng)變形的內外側平臺恢復到平衡狀態(tài)，從而實現(xiàn)保留患者自己的膝關節(jié)，同時改善膝關節(jié)功能、緩解疼痛的目的。

盡管“保膝”方案具有創(chuàng)傷小，能保證患者在短時間內恢復自如，膝關節(jié)功能也基本恢復正常等優(yōu)點，但是對于終末期骨關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)或是韌帶松弛的患者不適用。這部分患者仍須根據(jù)病情，選擇合適的治療方法。

保護膝關節(jié)別忽視“預警信號”

既然膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的患病率如此高，嚴重影響著中老年人的生活質量，那么該如何預防？重點是要注意膝關節(jié)發(fā)出的“預警信號”。

30歲到40歲這段時期，大部分人髕骨軟骨已經(jīng)產生了早期輕度磨損，會出現(xiàn)一次脆弱期，出現(xiàn)短期的膝關節(jié)酸痛，持續(xù)幾個星期到幾個月，這就是膝關節(jié)發(fā)出的“預警信號”。但由于髕骨軟骨沒有神經(jīng)分布，所以在全層磨損前只會在脆弱期拉響一次“預警信號”，有的人甚至覺察不到。在這段時期內要避免劇烈運動，從這個時候開始，對膝關節(jié)的使用不能再隨心所欲。

40歲到50歲這段時期，在走遠路之后膝關節(jié)內側容易出現(xiàn)酸痛，用手輕揉之后緩解。這個“預警信號”提示著人們膝蓋內側半月板可能發(fā)生退變。由于半月板上有神經(jīng)分布，在退變過程中可以感受到酸痛。這個現(xiàn)象的到來提醒人們：該開始保養(yǎng)關節(jié)了。

50歲以后，有些人的膝關節(jié)會感覺到明顯疼痛，這是因為髕骨軟骨的“使用壽命”已到，軟骨全層磨損，關節(jié)炎已經(jīng)產生。這時候的“預警信號”就是在提醒人們應該節(jié)約使用關節(jié)，減少劇烈運動，尤其是上下樓梯和爬山，必要時可以使用拐杖來減輕膝關節(jié)承受的壓力。

當發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)這些“預警信號”時，大家就應該開始注意從運動、飲食、補充關節(jié)軟骨營養(yǎng)成分等各個方面來保護自己的膝蓋。如果有關節(jié)疼痛、腫脹，要在疼痛能夠忍受的范圍內輕柔運動，同時避免爬山、爬樓等損傷膝關節(jié)的運動。在飲食方面，要少吃含草酸高的菠菜、番茄、紅薯、芹菜等食物，避免因產生草酸鈣而導致鈣流失。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是慢性病，治療時間長，不疼不意味著就治好了，患者應根據(jù)醫(yī)生的建議配合治療。此外，保證積極健康的心態(tài)是很重要的，對治療也有幫助。（作者：張英澤，系中國工程院院士、中華醫(yī)學會骨科學分會主任委員、河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院院長）