乳腺癌家族中的“硬骨頭”

　　                 好的療效源于兩大原因

　　

        乳腺癌位列女性十大高發(fā)腫瘤的“第一位”。但它的致死率卻是十大腫瘤中最低的。目前，早期乳腺癌在現(xiàn)有的治療技術(shù)下能夠?qū)崿F(xiàn)基本治愈。我們必須看到，乳腺癌較好的療效源于主要兩方面的原因。

　　首先是豐富的治療手段。手術(shù)、化療　(包括以HER2為靶點的靶向治療)、內(nèi)分泌治療、放療等多種“武器”的協(xié)同作戰(zhàn)，使療效提高有了基本保障。

　　其次是乳腺癌的精準分型。個體化治療的基礎(chǔ)就是要辨識同一種腫瘤不同人群、不同分型導(dǎo)致療效差異的原因，并找到個體化的治療方案。乳腺癌在這一方面無疑是走在最前列的。乳腺癌中20%HER2陽性的患者是最易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的群體，但通過有效的靶向治療，長期生存絕不是奢望。還有60—70%雌激素受體陽性的患者通過一段時間的內(nèi)分泌治療仍然可以獲得很好的療效。

　　值得注意的是，乳腺癌中有幾個乳腺癌亞型依舊是難啃的“骨頭”。這其中有三陰性乳腺癌缺乏有效的治療方案、LUMINAL　型乳腺癌患者內(nèi)分泌治療依從性較差等問題。

　　

        三陰性乳腺癌因其病理分子分型惡性程度高、易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致40%至50%的病人接受根治手術(shù)后，依舊會出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠處器官的轉(zhuǎn)移。臨床統(tǒng)計顯示，所有乳腺癌患者中，約有20%為三陰性乳腺癌，針對三陰性乳腺癌的治療，靶向治療、內(nèi)分泌治療等療效都不樂觀。臨床上，以紫杉醇類方案為基礎(chǔ)的化療方案被廣泛使用，是三陰性乳腺癌的1.0方案，盡管療效不佳但依舊被廣泛使用。

　　2011年起，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開始基于全國12個乳腺癌多中心平臺的研究，發(fā)現(xiàn)采用鉑類藥物治療，療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案，且毒副作用沒有增加。至此之后，含有順鉑類藥物的化療方案取代了紫杉醇類方案，形成了三陰性乳腺癌治療方案的2.0版本，開啟了三陰性乳腺癌治療的“新紀元”。

　　                

　　

        紫杉醇類作為最常用的化療藥物已在乳腺癌臨床應(yīng)用十余年。最大的問題是許多患者經(jīng)過一段時間后的治療后，會出現(xiàn)耐藥情況，致使療效不佳。據(jù)一組權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，紫杉類藥物乳腺癌一線治療的有效率僅為50%，二線、三線治療的有效率更低至20%-30%；大約有50%的患者忍受了紫杉醇化療的毒副反應(yīng)卻不能從中獲益。

　　為此，我們想找出乳腺癌化療患者中耐藥無效的患者，讓她們免于無效治療的傷害和破財。團隊借助于深度基因測序技術(shù)，通過比較新輔助化療前后乳腺癌患者癌組織中的基因突變情況，找到了耐藥的“元兇”，它就是存在于患者體內(nèi)的TEKT4基因，他是導(dǎo)致耐藥元兇的“搗亂分子”。

　　之后，針對發(fā)現(xiàn)持有TEKT4突變的患者無法從紫杉醇的化療中獲益，然后我們提出所有乳腺癌化療患者應(yīng)在接受新輔助化療之前，先進行病理基因檢測。治療之前，患者可以通過穿刺等方法取到病灶組織，通過病理科的基因測序，便能在較短的時間里檢測出TEKT4基因突變的情況，如果發(fā)現(xiàn)TEKT4基因突變的情況，應(yīng)該果斷放棄此類藥物的化療方案，改用蒽環(huán)類藥物，或者尋求其他治療方案。

　　                      

　　

         LUMINAL　型乳腺癌占所有乳腺癌患者的比例接近50%。她們中的一部分患者會在術(shù)后十幾年后依舊出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。這時常讓人感到匪夷所思。因為，在普通人眼里，乳腺癌治療過了5年這道坎，基本就趨于穩(wěn)定了。

　　其實，在我們團隊的最新研究成果中發(fā)現(xiàn)，LUMINAL　型乳腺癌較HER2陽性的患者而言更容易出現(xiàn)5年后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。LUMINAL　型乳腺癌，對內(nèi)分泌治療十分敏感，患者如不堅持治療，仍存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。多數(shù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者均是因為自身擔(dān)心內(nèi)分泌治療所帶來的副作用而沒有堅持一定年限的治療所致，據(jù)臨床統(tǒng)計顯示，25%左右的患者對長期內(nèi)分泌治療依從性較差，這也為數(shù)十年后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移埋下了禍根。

　　在此建議這類分型患者應(yīng)該根據(jù)醫(yī)囑堅持內(nèi)分泌治療，如遇副作用應(yīng)及時就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整方案，切勿自行增減藥量或服藥年限。

　　乳腺癌猶如一個“大家庭”，其中有著不同類型的“孩子”，有的“頑皮”；有的“文靜”；有的“愛闖禍”；有的“特鬧騰”，這就提示我們臨床醫(yī)生在管控這些不同類型的“孩子”時，應(yīng)該根據(jù)其不同的秉性，給予不同的方法進行控制和處理，只有這樣“他們”才能被我們牢牢控制，降低或免于發(fā)生那些危及患者身體的危險“動作”。在那些特別難對付的“孩子”中，我們在獲取進展的同時，還需要不斷開發(fā)新藥物、找到新方法，進一步提高療效，最大程度延長患者生命，從而真正地將那些乳腺癌家族中難啃的骨頭給“征服”，實現(xiàn)患者“帶瘤生存”的美好夢想。

　　                                                                                                                                                                                            (柳光宇 系復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任醫(yī)師）