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近日，國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局等部門(mén)印發(fā)關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知，部署北京、上海、青島等30地啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）國(guó)家試點(diǎn)。那么，什么是“按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”？這一醫(yī)保支付方式的重大變化又會(huì)產(chǎn)生怎樣的影響？記者對(duì)此進(jìn)行了梳理和解讀。

1轉(zhuǎn)變從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按病種付費(fèi)”

按照中央的改革設(shè)想，探索建立DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)體系作為突破口，建立實(shí)行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。

什么是DRG付費(fèi)體系？它是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入診斷相關(guān)組，然后決定醫(yī)保支付。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是將醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)變到“按病種付費(fèi)”。

按照國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》的要求，到2020年，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

這兩種付費(fèi)方式有何不同？“按項(xiàng)目付費(fèi)”，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是按診療項(xiàng)目付費(fèi)，如尿常規(guī)一項(xiàng)多少錢(qián)、血常規(guī)一項(xiàng)多少錢(qián)。而“按病種付費(fèi)”則是將一項(xiàng)疾病的診療費(fèi)用打包、定價(jià)，以作為醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)。

“按病種付費(fèi)，是通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)，制定出每種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按這個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。比如，白內(nèi)障，根據(jù)合情合理的醫(yī)療資源消耗，制定出它總共需要花多少錢(qián)來(lái)治。”全國(guó)政協(xié)委員、天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院副院長(zhǎng)孫豐源向記者介紹，“按病種付費(fèi)”是醫(yī)改的關(guān)鍵，不僅可以降低醫(yī)保支付，還可以推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。

2意義有限的醫(yī)保基金要“省著花”

為什么要改革“按項(xiàng)目付費(fèi)”的支付，重點(diǎn)推行“按病種付費(fèi)”？上述國(guó)務(wù)院文件明確提出，改革的一個(gè)目的在于“醫(yī)保基金的預(yù)算管理”，說(shuō)白了就是有限的醫(yī)�；鹨�“省著花”。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副研究員向國(guó)春介紹，“按項(xiàng)目付費(fèi)”，醫(yī)院有多開(kāi)藥的動(dòng)力，醫(yī)保花的錢(qián)就會(huì)多；而“按病種付費(fèi)”則可以起到一個(gè)疾病在醫(yī)保支付的“總量控制”。

改革是一項(xiàng)綜合的系統(tǒng)工程，此次國(guó)家醫(yī)保局等部門(mén)的通知就特別提到了“提高醫(yī)�；鹗褂眯�”。通知要求，各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門(mén)以保障參保人員權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，完善政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)�；鹗褂眯�。

3試點(diǎn) “模擬測(cè)試”分三步實(shí)現(xiàn)付費(fèi)轉(zhuǎn)變

醫(yī)保支付方式的改革涉及面廣，國(guó)家醫(yī)保局等部門(mén)對(duì)此次改革的試點(diǎn)也作了明確部署。

按照要求，各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門(mén)成立試點(diǎn)工作指導(dǎo)組，同步建立專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)。各試點(diǎn)城市成立由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門(mén)組成的試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。

同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局明確，深圳市、三明市、克拉瑪依市以及各�。▍^(qū)、市）應(yīng)用DRG的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為觀(guān)察點(diǎn)單位。

按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，國(guó)家醫(yī)保局要求，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

對(duì)于30地的試點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局提出健全DRG付費(fèi)的信息系統(tǒng)、制定用于醫(yī)保支付的DRG分組、統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集、完善醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理等多項(xiàng)具體要求。

4目標(biāo) 推進(jìn)建立“按人頭”等多元支付體系

此次通知中，國(guó)家醫(yī)保局還提出，試點(diǎn)城市在開(kāi)展DRG試點(diǎn)的同時(shí)，進(jìn)一步完善醫(yī)�？傤~預(yù)算管理制度，對(duì)不能采用DRG結(jié)算的病例，推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)工作，建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。

按照國(guó)務(wù)院的改革意見(jiàn)，將逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。

按人頭付費(fèi)對(duì)老百姓看病和報(bào)銷(xiāo)有什么影響？向國(guó)春介紹，醫(yī)改的一個(gè)方向是將后付制改成預(yù)付制，即過(guò)去是先治療、后付費(fèi)、再報(bào)銷(xiāo)，未來(lái)要改成預(yù)付，即對(duì)于患某種疾病的人，計(jì)算出一個(gè)醫(yī)保付費(fèi)的金額，醫(yī)保提前對(duì)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行“預(yù)付”。按人頭付費(fèi)保障了基本醫(yī)保能即時(shí)支付給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

對(duì)于按床日付費(fèi)，向國(guó)春認(rèn)為，這是發(fā)揮醫(yī)保支付改革提高醫(yī)療“含金量”的作用。“打個(gè)比方，病人住院，前幾天是治療的關(guān)鍵期，那么醫(yī)保支付可以設(shè)計(jì)第一天報(bào)銷(xiāo)50元，第二天報(bào)銷(xiāo)45元，依次遞減。這樣能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力讓病人向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院，也能節(jié)省患者住院治療的時(shí)間，提高服務(wù)質(zhì)量和床位的周轉(zhuǎn)率。”向國(guó)春說(shuō)。

解讀

激勵(lì)醫(yī)院關(guān)注成本

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君表示，從事后醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)到預(yù)付制，醫(yī)院會(huì)更關(guān)注成本。“以前通常見(jiàn)過(guò)的開(kāi)大處方、過(guò)度診療等，實(shí)行DRG后會(huì)按照組里的病，根據(jù)患者年齡、輕重、有沒(méi)有合并癥，付固定的一筆錢(qián)。醫(yī)院通過(guò)合理服務(wù)得到收入，比如（一個(gè)病）5000元，控制成本在4500元就能得500元。所以醫(yī)院有成本控制的激勵(lì)機(jī)制，有些可做可不做的檢查，就可能不做了。”

事實(shí)上，DRG付費(fèi)改革制度早已在我國(guó)部分城市公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)。2011年，北京率先實(shí)施，隨后在浙江、廣西等地逐步開(kāi)展。去年11月，河南在全國(guó)率先實(shí)施結(jié)核病按病種付費(fèi)，并納入河南省重特大疾病醫(yī)療保障范圍，初治結(jié)核病患者每年門(mén)診可報(bào)5000元、住院可報(bào)8000元。

釋疑

“打包付費(fèi)”是否會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量？

有醫(yī)保專(zhuān)家指出，DRG在一定程度上扭轉(zhuǎn)了醫(yī)生誘導(dǎo)需求的行為，但隨之帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。如果醫(yī)院機(jī)制缺乏對(duì)醫(yī)生的正向激勵(lì)，就可能出現(xiàn)醫(yī)生推諉病人、診斷升級(jí)、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等現(xiàn)象。

如何確保醫(yī)療服務(wù)真的出于醫(yī)學(xué)需要？中國(guó)社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所社會(huì)保障研究室主任陳秋霖表示，“對(duì)于疾病治療標(biāo)準(zhǔn)化的部分，市場(chǎng)可以買(mǎi)單，而非標(biāo)準(zhǔn)化的那部分，需要依靠社會(huì)力量、行業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行監(jiān)管。”

陳秋霖認(rèn)為，行業(yè)自律對(duì)于醫(yī)療人員監(jiān)管必不可少，“醫(yī)生治療的好不好，需要同行來(lái)評(píng)價(jià)。如果醫(yī)療從業(yè)者能夠形成共同的行業(yè)榮譽(yù)感，將會(huì)促進(jìn)整個(gè)行業(yè)醫(yī)療水平、積極性的提升。”

“醫(yī)生和患者共同斗爭(zhēng)的敵人是疾病，還是要給醫(yī)生一個(gè)敢于做創(chuàng)新、冒險(xiǎn)的機(jī)制，否則大家都是以安全為主進(jìn)行治療，有違支付改革的初衷。”陳秋霖稱(chēng)。