山東大病保險(xiǎn)：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額提至40萬(wàn)

日前,山東省人力資源和社會(huì)保障廳等五部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步健全完善居民大病保險(xiǎn)制度的通知》。省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳,根據(jù)全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和大病保險(xiǎn)保障水平等因素,統(tǒng)一測(cè)算確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,原則上控制在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。2018年,全省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為每人每年66元。

《通知》明確,實(shí)行差異化的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)年度起付標(biāo)準(zhǔn)以統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。2018年,各設(shè)區(qū)的市應(yīng)綜合考慮居民醫(yī)�；�金運(yùn)行情況和居民年人均可支配收入等因素,經(jīng)精算后適當(dāng)提高大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn),原則上不超過(guò)2萬(wàn)元,并報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳備案。對(duì)享受納入單獨(dú)補(bǔ)償范圍的大病特藥和大病保險(xiǎn)扶貧傾斜政策的,起付標(biāo)準(zhǔn)保持不變。

規(guī)范大病保險(xiǎn)支付政策。大病保險(xiǎn)保障范圍與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接,除納入單獨(dú)補(bǔ)償范圍的大病特藥外,均統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家和省現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍,乙類藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目個(gè)人首先自付部分不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

據(jù)介紹,今年政策一個(gè)顯著變化是提高大病保險(xiǎn)支付比例和最高支付限額,對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用20萬(wàn)元以上(含20萬(wàn)元)、30萬(wàn)元以下的部分,支付比例提高至70%；個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用30萬(wàn)元以上(含30萬(wàn)元)的部分,支付比例提高至75%；一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),大病保險(xiǎn)最高支付限額提高至40萬(wàn)元。

《通知》要求,完善大病保險(xiǎn)盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。自2017年起,大病保險(xiǎn)資金收支以設(shè)區(qū)的市為單位進(jìn)行核算,及時(shí)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)當(dāng)年大病保險(xiǎn)的盈余和虧損予以調(diào)整。各設(shè)區(qū)的市要進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)談判后,在合同中載明盈虧比例和分擔(dān)辦法。同時(shí),建立健全大病保險(xiǎn)資金清算制度。大病保險(xiǎn)結(jié)算與基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算相銜接,以基本醫(yī)療保險(xiǎn)與參保人結(jié)算日期認(rèn)定大病保險(xiǎn)資金清算年度。自2017年起,各設(shè)區(qū)的市每年要對(duì)大病保險(xiǎn)資金進(jìn)行清算。啟動(dòng)2014-2016年度全省大病保險(xiǎn)資金統(tǒng)一清算工作,具體清算和補(bǔ)償辦法另行制定。

各級(jí)財(cái)政部門要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金監(jiān)督,制定大病保險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法。衛(wèi)生計(jì)生部門要加快實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革,探索藥品采購(gòu)二次議價(jià),抑制藥品價(jià)格虛高；加大醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督力度,嚴(yán)格控制大處方和過(guò)度醫(yī)療,防止醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。人力資源社會(huì)保障部門要不斷完善居民基本醫(yī)保政策,加強(qiáng)醫(yī)保支付方式改革,將大病保險(xiǎn)費(fèi)用納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控預(yù)算管理,加大醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)應(yīng)用,強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)督管理,嚴(yán)格成本核算,降低大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)成本。

《通知》自2018年3月1日起施行,有效期至2019年12月31日。我省原有政策內(nèi)容與《通知》規(guī)定不一致的,按照《通知》規(guī)定執(zhí)行。記者　張春曉　報(bào)道

新版山東省基本醫(yī)保藥品目錄公布

時(shí)隔數(shù)年,我省醫(yī)保藥品目錄迎來(lái)新一輪調(diào)整。今天省人社廳官方網(wǎng)站公布《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版)》(以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》),自公布之日起一個(gè)月內(nèi)執(zhí)行。

《藥品目錄》適用于全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn),是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員合理用藥、強(qiáng)化費(fèi)用支付管理、維護(hù)基金平穩(wěn)運(yùn)行的基本政策及標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。記者了解到,《藥品目錄》西藥部分和中成藥部分所列藥品共2819個(gè)(含國(guó)家談判藥品36個(gè)),包括西藥1456個(gè),中成藥1363個(gè)(含民族藥91個(gè))。其中僅限工傷保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的品種7個(gè)；僅限生育保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的品種4個(gè)。《藥品目錄》收載的西藥甲類藥品402個(gè),中成藥甲類藥品192個(gè),其余為乙類藥品。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用時(shí)區(qū)分甲、乙類,工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用時(shí)不分甲、乙類。

參保人員使用《藥品目錄》內(nèi)西藥、中成藥及目錄外中藥飲片發(fā)生的費(fèi)用,按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)支付區(qū)分甲類、乙類,各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)甲類藥品要按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例支付；對(duì)乙類藥品可根據(jù)基金承受能力,先設(shè)定一定的個(gè)人自付比例,再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。對(duì)乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品,可適當(dāng)加大個(gè)人自付比例,拉開(kāi)與其他乙類藥品支付比例差距。